Trasfusione sbagliata al Papardo e linee guida fantasma

Acquisite le cartelle cliniche e avviata anche un’indagine interna.- L’assessorato regionale alla Salute sul caso ha già disposto un’indagine interna.

Se il decesso è stato provocato dalla trasfusione di una unità di sangue incompatibile, l’indagine punterà, viene detto, «ad accertare le precise responsabilità da parte degli operatori sanitari e ad assumere i relativi provvedimenti disciplinari».

 L’assessorato ricorda che a seguito di un evento analogo, verificatosi nel settembre 2009, erano state emanate precise linee guida. L’azienda «Papardo-Piemonte» di Messina ha avviato un procedimento disciplinare solo nei confronti del dirigente medico di turno presso il reparto di Ortopedia del Papardo e di due infermiere sospendendoli dal lavoro, in via cautelativa.  «oltre ad accertare precise responsabilità da parte degli operatori sanitari, sarà fondamentale soprattutto verificare se le linee guida in materia vengano quotidianamente rispettate dal personale.  Di questo chiederemo conto all’assessorato alla Salute della Regione Sicilia, a cui inoltreremo una specifica richiesta di relazione», afferma il presidente della Commissione d’inchiesta sugli errori sanitari Antonio Palagiano .   «Ci troviamo di fronte a un episodio simile a quello avvenuto, presso lo stesso ospedale, nel 2009.



Sembra incredibile – aggiunge – che si continui a morire per trasfusioni sbagliate, per errori che potrebbero essere facilmente evitati se ovunque ci fossero corrette linee guida per la prevenzione e se queste venissero correttamente osservate da chi è tenuto a farlo»

Ma il quesito che sembra emergere nelle ultime ore è se le linee guida, oltre ad essere scritte, siano state sufficientemente divulgate e anche osservate, in particolare se qualcuno vigila. Se oltre ai due eventi sentinella drammatici ci siano mai stati segnalati altri piccoli errori. Quali piani d’azione per la riduzione del rischio siano stati adottati, ovvero azioni poste in atto per prevenire la ricorrenza del grave evento già occorso.

Dal risultato non sembrano risolti i nodi cruciali e le responsabilità non possono essere limitate al medico e 2 infermieri, ma dovrebbero coinvolgere i dirigenti apicali che avevano l'obbligo di vigilare sull'attuazione delle linee guida e facilitarne l'adozione.